1. Место ДТПКрасноярский край, г. Красноярск, ул. Ленина, д. 10
(республика, край, область, район, населённый пункт, улица, дом)
2. Дата ДТП01 02 2026день, месяц, год15 45часы, минуты
3. Свидетели ДТПнет
(фамилия, имя, отчество (здесь и далее отчество указывается при наличии), адрес места жительства)
Транспортное средство "А" (*)
4. Марка, модель ТСFord Focus
Идентификационный номер (VIN) ТС
ABC12345678912345
Государственный регистрационный знак ТС
М125НР 124
Свидетельство о регистрации ТС
12УЕ123456
серияномер
5. Собственник ТСИванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адресг. Красноярск, ул. Октябрьская, 1-2
6. Водитель ТСПетров Дмитрий Иванович
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения01 01 1975
Адресг. Красноярск, ул. Октябрьская, 1-2
Телефон9261234567
Водительское удостоверение
0102123455
серияномер
КатегорияB01 01 2001
дата выдачи
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС
доверенность
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
7. СтраховщикАО «АльфаСтрахование»
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полисХХХ 1234567899
Действителен до01 01 2027
ТС застраховано от ущерба Нет Да
8. Место первоначального удара
Указать стрелкой {-->}
9. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов
Задний бампер: скол и вмятина.
—
10. ЗамечанияНет.
Подпись водителя ТС "А"*Петров
* Составляется водителем транспортного средства "А" в отношении своего ТС
"А" 11. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "В"
1ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии1
2Двигался на стоянке2
3Выезжал со стоянки, с места парковки, остановки, со двора, второстепенной дороги3
4Заезжал на стоянку, парковку, во двор, на второстепенную дорогу4
5Двигался прямо (не маневрировал)5
6Двигался на перекрёстке6
7Заезжал на перекрёсток с круговым движением7
8Двигался по перекрёстку с круговым движением8
9Столкнулся с ТС, двигавшимся в том же направлении, по той же полосе9
10Столкнулся с ТС, двигавшимся в том же направлении по другой полосе (в другом ряду)10
11Менял полосу (перестраивался в другой ряд)11
12Обгонял12
13Поворачивал направо13
14Поворачивал налево14
15Совершал разворот15
16Двигался задним ходом16
17Выехал на сторону дороги, предназначенную для встречного движения17
18Второе ТС находилось слева от меня18
19Не выполнил требование знака приоритета19
20Совершил наезд (на неподвижное ТС, препятствие, пешехода и т.п.)20
21Остановился (стоял) на запрещающий сигнал светофора21
22Иное (для водителя ТС "А")
Иное (для водителя ТС "В")23
1Указать количество отмеченных клеток1
12. Схема ДТП
1. План (схема) дороги — с указанием названий улиц. 2. Направление движения ТС "А" и "В". 3. Расположение ТС "А" и "В" в момент столкновения. 4. Конечное положение ТС "А" и "В". 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка.
13. Подписи водителей, удостоверяющие
отсутствие разногласий
наличие разногласий (указываются в п. 18 оборотной стороны Извещения)
Водитель ТС "А"
Петров
(подпись)
Водитель ТС "В"
Сидоров
(подпись)
Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков.
Транспортное средство "В" (**)
4. Марка, модель ТСToyota Corolla
Идентификационный номер (VIN) ТС
АВ7123456789 12345
Государственный регистрационный знак ТС
А123ВС 124
Свидетельство о регистрации ТС
11УЕ654321
серияномер
5. Собственник ТССидоров Пётр Иванович
(фамилия, имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адресг. Красноярск, ул. Киевская, 1-2
6. Водитель ТССидоров Пётр Иванович
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения01 01 1980
Адресг. Красноярск, ул. Киевская, 1-2
Телефон9127654321
Водительское удостоверение
0102123456
серияномер
КатегорияB01 01 2005
дата выдачи
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС
—
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
7. СтраховщикСПАО «Ингосстрах»
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полисХХХ 9876543210
Действителен до01 01 2027
ТС застраховано от ущерба Нет Да
8. Место первоначального удара
Указать стрелкой {-->}
9. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов
Передний бампер: вмятина,
разрыв.
10. ЗамечанияНет.
Подпись водителя ТС "В"**Сидоров
** Составляется водителем транспортного средства "В" в отношении своего ТС
Незаполненные графы — прочерк. Пустых граф быть не должно!
Каждый водитель отмечает пункты со своей стороны; внизу — число отмеченных клеток
На лицевой стороне — 4 подписи (п. «Подпись водителя» и п. 13)